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Ficha de anamnese para extensão de cílios

14 perguntas em 2 seções, 10 delas marcadas como ponto de atenção, mais o termo de ciência e o consentimento LGPD.

Sem cadastro e sem mensalidade: a ficha é preenchida, assinada e guardada só neste aparelho.

Modelo v1, atualizado em . Revisão por profissional habilitado: pendente. Adapte ao seu protocolo antes de usar.

A extensão de cílios é feita com cola à base de cianoacrilato a poucos milímetros dos olhos, com a cliente deitada e de olhos fechados por uma a duas horas. A ficha de anamnese levanta o risco de alergia, a saúde dos olhos e os hábitos que encurtam a duração dos fios.

O modelo abaixo vale para a primeira aplicação. Nas manutenções, confirme se houve coceira, vermelhidão ou inchaço depois da última sessão.

Perguntas da ficha de anamnese para extensão de cílios

Olhos e cílios9 perguntas

  1. 1Já teve reação a extensão de cílios, cola de cílios postiços, tintura ou esparadrapo? Sim / Não.Se sim: o que aconteceu.ponto de atenção
  2. 2Tem conjuntivite, blefarite, terçol ou olho seco neste momento? Sim / Não.ponto de atenção
  3. 3Fez cirurgia nos olhos ou nas pálpebras nos últimos 6 meses? Sim / Não.Se sim: qual e quando.ponto de atenção
  4. 4Tem glaucoma ou usa colírio todos os dias? Sim / Não.Se sim: qual colírio.ponto de atenção
  5. 5Tem queda de cílios, arranca os fios ou está em quimioterapia? Sim / Não.ponto de atenção
  6. 6Usa lentes de contato? Sim / Não.
  7. 7Tem dificuldade de ficar deitada de olhos fechados por 1 a 2 horas (dor na coluna, claustrofobia)? Sim / Não.ponto de atenção
  8. 8Dorme de bruços ou com o rosto no travesseiro? Sim / Não.
  9. 9Usa rímel à prova d’água ou demaquilante oleoso? Sim / Não.

Saúde geral5 perguntas

  1. 1Está grávida, com suspeita de gravidez ou amamentando? Sim / Não.Se sim: tempo de gestação ou de amamentação.ponto de atenção
  2. 2Tem asma, rinite ou outra alergia respiratória? Sim / Não.ponto de atenção
  3. 3Tem alergia a algum medicamento, cosmético, látex, esparadrapo ou alimento? Sim / Não.Se sim: a quê.ponto de atenção
  4. 4Usa algum medicamento de forma contínua? Sim / Não.Se sim: quais.
  5. 5Tem problema de tireoide? Sim / Não.ponto de atenção

As respostas "sim" às perguntas marcadas como ponto de atenção aparecem em destaque no início do PDF. Você pode mudar qualquer pergunta: em Minhas fichas, na aba Modelos, duplique este modelo e edite.

Por que a ficha pergunta isso

Reação anterior a cola ou esparadrapo
Quem já reagiu a cola de cílios, tintura ou adesivo tem mais chance de reagir de novo. Um teste em poucos fios, com antecedência, ajuda a decidir.
Olho inflamado
Conjuntivite, blefarite, terçol e olho seco pioram com a cola e com o vapor que ela solta. O procedimento deve esperar a melhora.
Cirurgia e colírios
Cirurgia recente nos olhos ou nas pálpebras e uso diário de colírio (como no glaucoma) pedem liberação do oftalmologista.
Asma e rinite
O vapor do adesivo pode irritar as vias respiratórias de quem tem asma ou rinite.
Sono e demaquilante
Dormir de bruços e usar produto oleoso soltam os fios mais cedo. Saber disso antes evita reclamação sobre a duração.

Termo que o cliente assina

Declaro que as informações desta ficha são verdadeiras e que não omiti nenhum dado sobre a minha saúde. Vou avisar o(a) profissional sobre qualquer mudança antes das próximas sessões.

Recebi explicações sobre o procedimento de extensão de cílios: como é feito, os cuidados antes e depois, o resultado esperado e as reações que podem acontecer. Pude tirar minhas dúvidas antes de assinar.

Sei que devo manter os olhos fechados durante toda a aplicação, que a cola pode causar ardor ou alergia e que, se isso acontecer, devo avisar o(a) profissional para a remoção.

Sei que a duração depende do ciclo natural dos cílios e dos cuidados em casa, e que a manutenção é necessária.

Autorizo o(a) profissional responsável por este atendimento a registrar e guardar os dados pessoais e de saúde desta ficha, com a finalidade exclusiva de avaliar e realizar o atendimento com segurança e manter o meu histórico (Lei 13.709/2018 – LGPD, art. 11, I). Sei que posso pedir acesso, correção ou eliminação desses dados ao estabelecimento a qualquer momento.

Na ficha preenchida, o consentimento cita o nome do seu estabelecimento, e a assinatura sai com o nome digitado, a data e a hora. Veja o que esse termo cobre em termo de consentimento para procedimento estético.

Perguntas frequentes

Precisa fazer teste de alergia antes da extensão de cílios?

É uma precaução recomendada, principalmente para quem já teve reação a cola, esmalte em gel ou esparadrapo: aplicam-se poucos fios e observa-se a região por 24 a 48 horas. Registre o teste e o resultado no campo de observações.

Quem usa lentes de contato pode colocar cílios?

Pode. As lentes devem ser retiradas antes do procedimento e recolocadas depois; a pergunta está na ficha para que a cliente venha preparada.

Gestante pode fazer extensão de cílios?

Não há uma regra única. Pesam o tempo deitada na mesma posição e a sensibilidade maior a cheiros e a reações alérgicas. A ficha marca a resposta como ponto de atenção para a decisão ser tomada antes de começar.